» (компьютерная реконструкция)
Падение с эшелона
Посторонние в кабине экипажа, не изученные особенности приборов самолета
Обломки фюзеляжа A310 - фрагмент надписи «AEROFLOT»
Авиакатастрофа рейса SU593 произошла 22 марта 1994 года под Междуреченском в Кемеровской области . В результате падения самолета A310 авиакомпании «Аэрофлот » погибли все 75 человек, находившиеся на борту.
Главной причиной катастрофы была недопустимая ситуация, при которой командир воздушного судна посадил за штурвал авиалайнера своего пятнадцатилетнего сына, чьи непредумышленные действия привели к частичному отключению автопилота. Второстепенными причинами были недокументированное поведение автопилота , и отсутствие, на тот момент, в программе подготовки экипажа правил принятия решений в подобных ситуациях.
Экипаж
Рейс
Рейс 593 выполнялся на самолете Airbus A310-304 (F-OGQS «М. Глинка») из московского аэропорта Шереметьево (SVO) в аэропорт Каитак , Гонконг (HKG). Командир экипажа Ярослав Кудринский взял на борт двоих своих детей - дочь Яну и сына Эльдара . Когда самолет пролетал в районе Новокузнецка , Кудринский в нарушение устава позволил сначала дочери, а затем сыну сесть в кресло командира корабля. Это обстоятельство было проигнорировано другими членами экипажа.
Катастрофа
Прежде чем позволить детям занять командирское кресло, Кудринский включил автопилот . Дочь командира не пыталась предпринимать никаких действий по управлению самолётом. После неё за штурвал сел сын капитана, 15-летний Эльдар Кудринский. Подросток держался за штурвал, слегка покачивая его из стороны в сторону, что не могло привести к отключению автопилота «пересиливанием». Однако в конце концов, Эльдар приложил к штурвалу усилие в 8-10 кг в течение 30 секунд, что привело к частичному отключению автопилота , который перестал подавать команды на элероны , что, в свою очередь, вызвало неуправляемый крен в правую сторону. До этого данная особенность автопилота А310 была неизвестна экипажу . Сработала световая сигнализация отключения режима, однако экипаж этого не заметил, так как конструктивной особенностью A310 является отсутствие звуковой сигнализации отключения автопилота.
Первым крен самолёта заметил Эльдар и сообщил об этом отцу. Однако оба профессиональных пилота несколько секунд не могли понять причину нештатного поведения самолёта. Поскольку путевая линия на экране сменилась на круг, второй пилот предположил, что самолёт вошёл в «зону ожидания», то есть описывает круги большого диаметра - рисунок полёта, применяемый во время ожидания разрешения на посадку.
Самолет кренился вправо со скоростью около 1,5° в секунду, и вскоре правый крен достиг 45°, что выше допустимого предела. Это вызвало значительные положительные перегрузки (4,8 g). Когда члены экипажа заметили, что автопилот отключён, они попытались вновь занять свои места.
Вопреки инструкциям, второй пилот в отсутствие командира в своём кресле, отодвинул своё кресло до упора назад, что долго не позволяло ему занять рабочее положение из-за возникших перегрузок. Командир воздушного судна из-за сильных перегрузок и большого угла крена долго не мог попасть в своё кресло.
Положение сильно осложнялось тем, что в левом кресле по-прежнему находился единственный человек, имевший физическую возможность управлять самолётом - 15-летний сын командира, получавший и пытавшийся выполнять разнообразные, непоследовательные и противоречивые команды отца, второго пилота и находившегося в кабине третьего взрослого - друга семьи командира экипажа, также пилота, летевшего тем же рейсом и пришедшего в кабину пилотов вместе с детьми. По данным анализа звуковой дорожки «чёрного ящика», попытки Эльдара исправить положение сильно затруднялись незнанием пилотского жаргона. В качестве примера приводилась команда «Держи штурвал!», которую мальчик принял за команду удерживать штурвал в крайнем правом положении, в то время, как пилоты имели в виду команду на выравнивание самолёта.
Тем временем крен достиг уже 90°, и самолет начал терять высоту. С целью не допустить дальнейшего снижения, автопилот (выключен был только автомат крена) увеличил угол тангажа до такой степени, что самолёт стал быстро терять скорость и перешёл в сваливание . Второй пилот полностью отключил автомат и сумел вывести самолет из сваливания путём опускания носа. Перегрузка уменьшилась, и командир наконец сумел вытащить сына из своего кресла и занять рабочее место. Пилоты вывели самолёт в нормальный режим полёта, но не смогли вовремя распознать своё пространственное положение. Пролетая над сопкой на малой высоте самолёт зацепился за кромки деревьев и рухнул в лес неподалёку от посёлка Малый Майзас примерно в 20 километрах юго-восточнее Междуреченска.
Последствия авиакатастрофы
В ходе расследования, проведённого совместно Аэрофлотом и Airbus, были внесены изменения в документацию самолёта и план подготовки пилотов Аэрофлота. В частности, теперь в руководстве по лётной эксплуатации на сайте airdisaster.ru
К началу воспроизведения магнитной записи переговоров в кабине экипажа (17:26:52) в левом пилотском кресле находился резервный КВС., а в правом пилотском кресле - второй пилот. Командир воздушного судна отдыхал в пассажирском салоне.
С 17:40 в кабине экипажа находились КВС-пассажир и дети резервного КВС. В 17:43:31 резервный КВС покинул свое рабочее место, не передав управление самолетом второму пилоту, которое затем поочередно занимали вначале его дочь, а затем сын (в нарушение требований НПП ГА-85 п.п. 7.1.3; 7.1.4; 7.1.5).
В интервале времени между 17:43:34 и 17:43:37 в левое кресло села Яна и в 17:44:10 попросила отца поднять кресло вверх. В 17:47:06 резервный КВС предложил дочери «попилотировать» самолет («Ну что, Яна, будешь пилотировать? Держись за штурвал, держись»). В период с 17:47:10 до 17:50:44 с помощью задатчика курса автопилота для демонстрации дочери управления воздушным судном был выполнен маневр влево с курса 111° до 102°, затем вправо до 115° с последующим (через 2 минуты 40 сек. после начала маневра) выходом самолета на заданный курс 102°. После выхода самолета на этот курс Яна в 17:51:12 освободила кресло КВС, оставшись в пилотской кабине.
В течение 7,5 минут, когда дочь резервного КВС занимала пилотское кресло КВС, между отцом и дочерью велись разговоры, отвлекающие экипаж от контроля за параметрами полета.
С 17:50:04 до 17:50:46 второй пилот сделал доклад диспетчерам Новосибирск-контроль и Новокузнецк-контроль о пролете Новокузнецка и о планируемом времени пролета контрольного пункта Закир в 17:59.
В 17:51:55 левое кресло КВС занял сын резервного КВС Эльдар. резервный КВС решил продемонстрировать ему принципы пилотирования самолета путем выполнения подобного, только что показанного дочери, маневра. В 17:54:25 на просьбу сына «покрутить» штурвал резервный КВС дал разрешение и в 17:54:35 произнес: «Так, смотри за землей, куда будешь крутить. Поехали влево, влево крути!».
Сын резервного КВС, начиная с 17:54:39, прилагал усилия к левому штурвалу, отклоняя его влево на 3…4° в течение 5 секунд. Автопилот при этом работал на парирование создаваемого крена отклонением правого элерона. В 17:54:44 резервный КВС включил подрежим «задатчик курса» и повернул рукоятку задатчика курса автопилота на разворот влево на величину более 15° от исходного курса 105°, что создало левый крен 21,5° и уменьшило усилия на штурвале. В 17:54:52 при левом крене 17…19° резервный КВС повернул рукоятку задатчика вправо для возвращения на исходный курс 105°. Автопилот отклонил элероны на уменьшения левого крена.
Таким образом, в отличие от предыдущего маневра, с разрешения резервного КВС, его сын прилагал усилия к левому штурвалу, удерживая его в положении, близком к нейтральному
Второй пилот придерживал в это время правый штурвал, возможно подстраховывая его от отклонений сыном резервного КВС – с 17:54:58 левый или правый или одновременно оба штурвала удерживались в положении 3…5° вправо.
С 17:55:05 самолет из левого перешел в правый крен.
Удерживание штурвалов в процессе выполнения самолетом разворотов с переменными по величине и направлению кренами привело к противодействию рулевой машине автопилота, появлению на удерживаемых штурвалах переменных по величине и направлению усилий и явилось причиной непреднамеренного несигнализируемого (инструментально) отсоединения автопилота от проводки управления элеронами, которое произошло в 17:55:25 при увеличении суммарных усилий на штурвалах до 11…13 кг.
Как показали исследования, отсоединение автопилота от управления элеронами при удерживании штурвала (штурвалов) происходит при усилиях, меньших заявленных в Руководстве по летной эксплуатации (РЛЭ) и в другой нормативной документации (15…17 кг). При удерживании обоих штурвалов усилия между ними могут распределяться таким образом, что момент отсоединения может быть незамечен пилотом.
В РЛЭ отсутствует надлежащая информация, а в программе подготовки летного состава - методика и тренировки по распознаванию отсоединения автопилота от управления по каналу крена и особенностям пилотирования самолета с отсоединенным по крену автопилотом.
Так как в процессе пересиливания и после отсоединения автопилота штурвалы удерживались в положении, соответствующем незначительному отклонению элеронов на правый крен, самолет продолжал увеличивать крен. Увеличение крена оставалось незамеченным экипажем из-за отвлечения его внимания находящимися в кабине посторонними лицами и отсутствия на самолете световой и звуковой сигнализации об отсоединении автопилота. Более того, имеющаяся на самолете система сигнализации и после отсоединения автопилота продолжала выдавать экипажу информацию о работе его в ранее заданном режиме, хотя автопилот свою функцию по стабилизации и управлению в канале крена выполнять прекратил.
При достижении крена 20°, в 17:55:36, элероны были дополнительно отклонены на 1,5…2° на правый крен. Установить, к какому из штурвалов были приложены усилия на дополнительное отклонение элеронов, не представилось возможным. Из-за дополнительного отклонения штурвала правый крен самолета стал увеличиваться более интенсивно, к 17:55:49 превысил его эксплуатационное ограничение - 45° и продолжал оставаться незамеченным экипажем. После достижения этого крена автопилот не мог полностью выполнять свои функции по стабилизации высоты. Самолет перешел в снижение.
С 17:55:12 по 17:55:36 резервный КВС был отвлечен от контроля за действиями сына и за параметрами полета разговором с дочерью.
В 17:55:36 Эльдар, по-прежнему находившийся в левом пилотском кресле, первым заметил «что-то непонятное» и обратил на это внимание занятого разговором с Яной отца: «А чего он поворачивается?». резервный КВС ответил: «Сам поворачивается?» Эльдар подтвердил «Да». Находившиеся в кабине экипажа пилоты с этого времени включились в поиск объяснения, почему «поворачивается» самолет. В 17:55:45 КВС-пассажир высказал предположение об уходе самолета в зону ожидания и его поддержал второй пилот.
Автопилот, продолжающий и после отсоединения рулевой машинки выполнять свои функции в канале тангажа по поддержанию высоты полета в процессе развития крена, вывел самолет на режим аэродинамической тряски и большие углы атаки.
Экипаж обнаружил опасную ситуацию только по нарастанию перегрузки и появлению с 17:55:52 тряски самолета (бафтинга). К этому времени крен достиг более 50°, угол атаки 4…4,5°, а вертикальная перегрузка 1.6 ед. Одновременно с появлением бафтинга за 2 секунды угол атаки изменился с 4,5° до 10° при практически неизменных отклонениях руля высоты и стабилизатора, что свидетельствует о проявлении «подхвата» по углу атаки.
резервный КВС дал команду «Держи! Держи штурвал! Держи!» и через 2 сек. после появления бафтинга при крене 63° второй пилот предпринял энергичные меры по выводу самолета из правого крена полным отклонением штурвала влево. При этом понявший команду в свой адрес и буквально сын резервного КВС зажал левый штурвал в положении, близком к нейтральному на 3…4 секунды, в результате чего не были отклонены левый элерон и три из пяти спойлеров на левом крыле. Это в сочетании с увеличением угла атаки снизило эффективность поперечного управления самолетом (хотя и не оказало решающего влияния), что не позволило уменьшить правый крен, который через 19 секунд после поворота штурвала влево достиг 90°.
Действия экипажа по парированию крена в целом были неадекватными ситуации. Целесообразными действиями по выводу самолета на эксплуатационные углы атаки и восстановлению поперечной управляемости были бы отключение автопилота, отдача штурвала «от себя» для уменьшения угла атаки, затем вывод самолета из крена и снижения.
В процессе парирования крена автопилот по сигналу об уменьшении заданной высоты полета отклонил руль высоты на кабрирование, что ускорило выход самолета на большие углы атаки и сваливание. При этом, выполняя команды резервного КВС и КВС-пассажира «В обратную, влево крути!», которые они подавали в течение последующих 21 секунды, сын резервного КВС отклонял штурвал, мешая тем самым пилотировать второму пилоту, который при невысоком росте (160 см) и сдвинутом практически в крайнее заднее положение кресле и так имел ограниченные возможности по пилотированию самолета.
Между 17:55:58 и 17:56:11 произошли срабатывания сигнализаций «Уход с заданной высоты» (дважды), «Предупреждение о сваливании» и «Отключение автопилота».
Самолет при этом с правым креном 80…90° увеличивал угол тангажа на пикирование с -15° до -50° с разгоном скорости при вертикальной перегрузке около 2 ед.
Вмешательство экипажа в управление по тангажу отклонением колонки штурвала привело в 17:56:11 к отключению автопилота с выдачей соответствующей сигнализации.
После отключения автопилота сработала автоматическая система защиты от выхода на большие углы атаки, которая отклонила стабилизатор на пикирование с -1° до -0,5°. При этом руль высоты также был отклонен на пикирование с -7,5° до +2,5°. Эти действия привели к уменьшению угла атаки до +7°, увеличению средней вертикальной скорости снижения до 200 м/с, росту вертикальной перегрузки и скорости выше предельно-допустимых значений. При этом с 17:56:04 по 17:56:18 пространственная ориентировка по крену была экипажем потеряна. Восстановив ориентировку, второй пилот отклонением штурвала влево вывел самолет из крена. Самолет оставался в пикировании с углом тангажа до 40°. Скорость к 17:56:29 достигла 740 км/ч. Второй пилот, взяв штурвал «на себя», отклонил руль высоты на кабрирование до механического упора, что создало перегрузку 4,6…4,7 ед выше установленных ограничений по прочности.
Резервный КВС продолжал попытки занять свое рабочее место, подавая реплики сыну «Выходи, выходи!», но Эльдар из-за значительных вертикальных перегрузок и узкого пространства между креслом и левым бортом не мог выйти из кресла.
Почти одновременно с отклонением руля высоты на кабрирование экипаж уменьшил режим работы двигателей. Действие этих двух факторов привело к интенсивному падению приборной скорости до 185…220 км/ч к 17:56:41. В этот момент кто-то (или Эльдар, вставая из кресла, или резервный КВС, занимая его) резко отклонил руль направления на угол около 8° непроизвольной дачей педали. Самолет перешел в резкое правое кренение при отклоненных влево элеронах, выполнив штопорную бочку. После сваливания и выполнения штопорной бочки при углах атаки 30…35° самолет перешел в левое вращение с увеличением угла пикирования до 80…90° и уменьшением вертикальной перегрузки до нуля, т.е. до невесомости.
В 17:56:54 второй пилот, обратив внимание на уменьшение скорости менее чем 180 км/ч, трижды дал команду «Полный газ!». Самолет в этот момент находился практически в отвесном пикировании и начальной фазе разгона. Поза резервного КВС в кресле, занявшего к 17:56:40…17:56:46 свое место, при его росте 170 см и сдвинутом в практически крайнее заднее положение кресле, не обеспечивала нормального управления самолетом.
К 17:57:11 скорость достигла 370 км/ч, самолет замедлил вращение по крену (крен выровнялся в пределах 20…22°, угол тангажа уменьшился до -20°. При руле высоты, остававшемся отклоненным полностью «на себя», самолет перешел на кабрирование с потерей скорости. резервный КВС попеременным отклонением педали против вращения пытался остановить его, что ему удалось сделать в 17:57:56 на высоте около 300…400 м. Однако отклоненный на кабрирование руль высоты не мог обеспечить выход самолета на управляемый полет. Сделав после сваливания два витка в штопоре влево, со средней вертикальной скоростью 75м/с в 17:58:01 (0:58 23 марта мест. вр.) самолет столкнулся с поверхностью земли, полностью разрушился и частично сгорел. Находившиеся на борту экипаж и пассажиры погибли.
22 марта 1994 года в районе Междуреченска (Кемеровская область) в 20 час. 58 мин. потерпел катастрофу и разбился аэробус А-310, принадлежавший авиакомпании «Российские авиалинии» и совершавший рейс по маршруту Москва - Гонконг. На борту самолёта находились 63 пассажира и 12 членов экипажа. Вскрытие черных ящиков впоследствии показало, что причиной катастрофы стал человеческий фактор, плохое знание экипажем данного вида техники и грубое нарушение инструкций.
Через 3,5 часа после взлета, командир экипажа Ярослав Кудринский позвал в кабину пилотов двух своих детей - дочь Яну и сына Эльдара, где в нарушение устава позволил сначала дочери, а затем сыну сесть в кресло командира корабля. Это обстоятельство было проигнорировано другими членами экипажа. Кроме того, в кабине находился друг семьи Кудринских - Макаров, также пилот, летевший тем же рейсом в качестве пассажира.
Прежде чем позволить детям занять командирское кресло, Кудринский включил автопилот. Сначала в пилотском кресле побыла дочь командира, 13-летняя Яна Кудринская. Она не пыталась предпринимать никаких действий по управлению самолётом. После неё за штурвал сел сын капитана, 15-летний Эльдар Кудринский. Подросток держался за штурвал, слегка покачивая его из стороны в сторону. Все воспринималось, как ра0звлечение и взрослые не контролировали подростка. В один момент парень качнул штурвал сильнее и автопилот, приняв это за команду пилота, отключился. В одну секунду самолет стал послушен подростку, который продолжал играть в летчиков.
Сработала световая сигнализация отключения режима автопилота, однако экипаж этого не заметил, так как конструктивной особенностью A310 является отсутствие звуковой сигнализации отключения автопилота. Наклонив очередной раз рукоятку штурвала в сторону, мальчишка ввел аэробус в глубокий крен, который вскоре достиг 45 градусов и вызвало перегрузку около 5g. В первые секунды оба профессиональных пилота несколько секунд не могли понять причину нештатного поведения самолёта. А когда члены экипажа заметили, что автопилот отключён, они попытались вновь занять свои места.
Вопреки инструкциям, второй пилот в отсутствие командира в своём кресле отодвинул своё кресло до упора назад, что долго не позволяло ему занять рабочее положение из-за возникших перегрузок. А командир воздушного судна из-за сильных перегрузок и большого угла крена долго не мог попасть в своё кресло.
Положение сильно осложнялось тем, что в левом кресле по-прежнему находился единственный человек, имевший физическую возможность управлять самолётом - 15-летний сын командира, получавший и пытавшийся выполнять разнообразные, непоследовательные и противоречивые команды отца, второго пилота и Макарова. По данным анализа звуковой дорожки «чёрного ящика», попытки Эльдара исправить положение сильно затруднялись незнанием пилотского жаргона. В качестве примера приводилась команда «Держи штурвал!», которую мальчик принял за команду удерживать штурвал в крайнем правом положении, в то время как пилоты имели в виду команду на выравнивание самолёта.
Тем временем крен достиг уже 90°, и самолёт начал терять высоту. С целью не допустить дальнейшего снижения автопилот (выключен был только автомат крена) увеличил угол тангажа до такой степени, что самолёт стал быстро терять скорость и перешёл в сваливание. Второй пилот полностью отключил автомат и сумел вывести самолёт из сваливания путём опускания носа. Перегрузка уменьшилась, и командир наконец сумел вытащить сына из своего кресла и занять рабочее место. Пилоты вывели самолёт в нормальный режим полёта, но не смогли вовремя распознать своё пространственное положение. Пролетая над сопкой на малой высоте, самолёт зацепился за кромки деревьев и рухнул в лес неподалёку от посёлка Малый Майзас примерно в 20 километрах юго-восточнее Междуреченска.
Переговоры экипажа, хронология событий
Обозначения, используемые в тексте:
КВС - командир воздушного судна Я. В. Кудринский
Яна - дочь командира, 1981 г.р.
Эльдар - сын командира, 1978 г.р.
2П - второй пилот И. В. Пискарёв
Макаров - лётчик, летящий в Гонконг в качестве пассажира
Э - кто-то из находящихся в кабине пилотовДо катастрофы - около получаса. Самолёт летит на автопилоте. В кабине находятся командир воздушного судна, второй пилот и двое посторонних - дочь командира воздушного судна Яна и пассажир Макаров.
17:43:30: КВС [обращаясь к своей дочери Яне]: Иди садись сейчас сюда, на моё кресло, хочешь?
17:43:31: КВС покинул своё рабочее место
17:43:34-17:43:37: Яна села в кресло КВС
17:44:10: Яна: Пап, подними меня [Яна попросила поднять своё кресло вверх]
2П: Новосибирск, «Аэрофлот», 593-й проходим вашу точку на эшелоне 10 100.
17:47:06: КВС: Ну что, Яна, будешь пилотировать?
Яна: Нет!
КВС: На кнопки не нажимай. Вот эту красную не трогай!
Яна: Пап, а это можно крутить?
КВС: Новокузнецк слева видишь?
Яна: Мы так низко летим?
КВС: Десять тысяч сто метров.
Яна: Это много, да?
КВС: Много…
Яна пытается покинуть кресло.
КВС: Подожди, не торопись…
Яна: Я и так осторожно…
17:51:12: Яна покинула кресло КВС
Появляется сын командира воздушного судна Эльдар.
17:51:47: Макаров: Снимается счётчик.
17:51:55: Эльдар сел в кресло КВС.
17:52:46: Эльдар [обращаясь к Макарову]: Снимаешь?
17:52:48: Макаров: Снимаю.
Эльдар: Это крутить можно?
17:54:25: КВС: Да! Если крутить влево, куда самолет пойдет?
Эльдар: Влево!
КВС: Поворачивай! Влево крути!
17:54:35: КВС: Так, смотри за землёй, куда будешь крутить. Поехали влево, влево крути!
Эльдар: Здорово!
17:54:37: КВС: Пошёл, да?
17:54:39: Эльдар повернул штурвал влево на 3..4 градуса.
17:54:40: КВС: Влево идёт самолет?
17:54:41: Эльдар: Идёт.
17:54:42: КВС: Не видно, да?
Э: < неразб>
17:54:50: Э: Сейчас вправо пойдёт
17:54:53: Макаров: Ты ему авиагоризонт нормально поставь.
17:05:05: Самолёт начал крениться вправо.
17:55:12: КВС: Что ты, Яна, хочешь?
Яна: < неразб>
17:55:15: КВС [обращаясь к Яне]: Зачем?
Яна: < неразб>
17:55:18: КВС [обращаясь к Яне]: В первом классе вы будете только спать.
17:55:27: КВС [обращаясь к Яне]: Не бегай там, а то нас с работы выгонят.
17:55:28: С этого времени началось незамеченное ни КВС, ни вторым пилотом, постепенное увеличение правого крена.
17:55:36: Эльдар [про курс самолёта]: А чего он поворачивается?
17:55:38: КВС: Сам поворачивается?
17:55:40: Эльдар: Да.
17:55:41: Э: А почему он поворачивается?
17:55:42: Эльдар: Не знаю.
17:55:45: КВС: Курс не собьёшь?
17:55:45: Макаров: Он всё-таки зону крутит, ребята. [Макаров предположил, что самолёт уходит в зону ожидания]
17:55:46: 2П: Мы в зону пошли, ожидания.
17:55:48: КВС: Да?
17:55:49: 2П: Конечно.
17:55:50: Макаров: Ре-бя-та! [Тем самым Макаров среагировал на быстрый рост вертикальной перегрузки в самолёте]
17:55:52: КВС: Держи! Держи штурвал, держи!
17:55:55: 2П: Скорость!
17:55:56: 2П: В обратную сторону.
17:55:58: 2П: В обратную.
17:55:59: 2П: Обратно!
17:55:59: КВС: Влево крути! Влево! Вправо! Влево!
17:56:06: Э: Вправо?
17:56:08: Э: Ты не видишь, что ли?
17:56:11: Автопилот отключился.
17:56:14: Э: Вправо крути.
17:56:17: КВС: Вправо!
17:56:18: 2П: Да влево! Земля вот!
17:56:24: КВС: Эльдар, выходи!
17:56:26: КВС: Выползай назад.
17:56:28: КВС: Выползай назад, Эльдар.
17:56:30: Э: Ты видишь < неразб> нет?
17:56:34: 2П: РУДы на малый!
17:56:38: КВС: Выходи!
17:56:40: Э: Выходи, Эльдар.
17:56:41: Э: Выходи < неразб>.
17:56:43: Э: Выходи.
17:56:44: Э: Выходи.
17:56:47: Э: < неразб>.
17:56:49: Э: Выходи.
17:56:52: Э: Выходи, говорю.
17:56:54: 2П: Полный газ! Полный газ! Полный газ!
17:56:55: К этому моменту КВС занял своё рабочее место.
17:56:56: 2П: Дал газ!
17:56:57: КВС: Полный газ!
17:56:58: 2П: Дал!
17:56:59: Э: < неразб>.
17:57:00: Э: Полный газ.
17:57:05: Э: Я дал газ, дал.
17:57:08: Э: Какая скорость?
17:57:09: Э: < неразб>.
17:57:13: Э: < неразб>.
17:57:17: Э: Так.
17:57:23: КВС: Газ полный!
17:57:25: 2П: Скорость большая очень!
17:57:27: Э: Большая, да?
17:57:28: Э: Большая.
17:57:29: Э: Я включил.
17:57:30: КВС: Так, всё, выходим, выходим.
17:57:32: КВС: Вправо! Вправо ножку!
17:57:35: КВС: Большая скорость.
17:57:36: КВС: Убери газы!
17:57:37: 2П: Прибрал!
17:57:42: КВС: Потихо-о-о-нечку!
17:57:47: 2П: Б…, опять!
17:57:48: Э: Вправо не крути.
17:57:50: Э: Скорость добавил.
17:57:53: КВС: Сейчас выйдем! Всё нормально!
17:57:55: КВС: Потихоньку на себя.
17:57:56: КВС: Потихоньку.
17:57:57: КВС: Потихоньку, говорю!
17:58:01: Столкновение самолёта с землёй.
В ходе расследования, проведённого совместно «Аэрофлотом» и «Airbus», были внесены изменения в документацию самолёта и план подготовки пилотов «Аэрофлота». А при полётах на тренажёрах, выполненных российским пилотом-инструктором Владимиром Бирюковым совместно с пилотами-испытателями «Airbus», выяснилось, что если бы оба пилота так и не смогли дотянуться до органов управления, автоматическая система управления смогла бы перехватить управление и быстро восстановить прямолинейный безопасный полёт.
© Bureau of Aircraft Accidents Archives. Место крушения самолета
22 Мар 2019, 13:1723 марта исполняется 25 лет с даты крушения лайнера Airbus A310 под Междуреченском. Погибли 75 человек. Причина катастрофы - пилот посадил сына за штурвал. Тайга.инфо вспоминает самую необычную катастрофу в истории российской авиации и рассказывает, что изменилось спустя четверть века.
Причины трагедии
Вечером 22 марта 1994 года лайнер Airbus A310 «Аэрофлота (РАЛ)» вылетел по маршруту Москва - Гонконг. Проходя в районе Междуреченска (в 00:58 по местному времени) самолет упал в лесу под поселком Малый Майзас.
Погибло 75 человек: 63 пассажира и 12 членов экипажа. Кроме россиян, на борту были граждане Китая, Гонконга, Индии, Великобритании и США. Известно, что этим рейсом летели герой Соцтруда Дмитрий Мельников и авангардный режиссер Игорь Алейников. Как отмечает Игорь Муромов в книге «100 великих авиакатастроф», пассажиры были «состоятельными людьми».
Причиной авиакатастрофы стал человеческий фактор - командир лайнера посадил за штурвал своего 15-летнего сына, действия подростка привели к отключению автопилота и крушению борта (падение с эшелона).
Последние три часа самолет летел без отклонений от плана, все системы работали исправно. Согласно акту расследования, в ночь катастрофы были «простые метеоусловия».
Что известно о пилотах Airbus A310?
На рейс SU 593 Москва - Гонконг были заявлены командир воздушного судна (КВС) Андрей Данилов, резервный КВС Ярослав Кудринский, второй пилот Игорь Пискарев - все пилоты первого класса. Перед полетом они проходили медосмотр: замечаний к здоровью и профподготовке не было. У каждого из пилотов были семья и дети.
Кудринский вез детей - 15-летнего Эльдара и 13-летнюю Яну - на четырехдневный отдых в Гонконг. Один раз в году «Аэрофлот» предоставлял семьям пилотов право льготного перелета.
Переговоры в кабине экипажа перед крушением
За 30 минут до крушения в кабине находятся командир Кудринский и второй пилот Пискарев. Командир Данилов, отсидевший положенное количество за штурвалом, отдыхает в пассажирском салоне.
С 00:40 по местному времени в кабину заходят дети Кудринского и его друг Макаров, также опытный пилот «Аэрофлота», летевший в качестве пассажира. Фактически за пилотирование самолета отвечает только Кудринский. Он предлагает Яне сесть в кресло пилота.
Иди садись на мое кресло, хочешь?
Девочка сменяет отца за штурвалом.
Пап, подними меня [в кресле], - просит она.
Ну что, Яна, будешь пилотировать? Держись за штурвал, держись.
Примерно через 5 минут самолет выполняет разворот влево, а затем вправо, после чего выходит на программный курс следования. Кудринский показывает дочери управление самолетом, используя автопилот. Позже в акте расследования катастрофы этот маневр расценят как «отвлекающий фактор для экипажа».
Яна освобождает штурвал, ее место занимает Эльдар. Происходящее в кабине снимает на видеокамеру друг семьи Макаров. Кудринский показывает Эльдару тот же маневр, что и для Яны. За три минуты до крушения сын просит «покрутить» штурвал:
Этот крутить можно?
Да, - разрешает отец. - Так, смотри за землей, куда будешь крутить. Поехали влево, влево крути.
Эльдар выполняет команду - исправно работающий автопилот реагирует на это. Отключается автоматическое управление элеронами, отвечающими за крен самолета. Далее пилотирование, по сути, ведется вручную, однако факт отключения автопилота никто не замечает.
Через десять секунд самолет постепенно уходит вправо и достигает критического крена. Эльдар замечает «что-то непонятное»:
А чего он [самолет] поворачивается?
Сам поворачивается? - уточняет Кудринский.
Пилоты не понимают, что происходит с лайнером. Макаров предполагает, что самолет попал в «зону ожидания» - пространство для ожидания захода на посадку. Пискарев и Кудринский соглашаются с ним. (Возможно, на навигационном дисплее возникли «ложные» траектории полета.)
Самолет сваливается в глубокий крен, пилоты замечают это не сразу. Растет перегрузка.
Ребята-а-а! - протягивает Макаров.
Держи! Держи штурвал, держи! - кричит сыну Кудринский, заметив тряску.
Второй пилот пытается вывести самолет из правого крена, но уже поздно - самолет наклонен на 90 градусов, он начинает сваливаться.
В обратную! Влево крути! Влево! - командуют попеременно Кудринский и Макаров.
Пилот Пискарев дает те же самые команды Эльдару, но мальчик мешает его действиям, держась за штурвал. (Комиссия, проводившая расследование, называет действия экипажа по парированию крена «неадекватными ситуации».)
Самолет уходит с заданной высоты, в кабине появляется сигнал «Предупреждение о сваливании», отключается автопилот.
Да влево! Земля вот! - кричит Пискарев.
Эльдар, выходи! Выползай назад.
Судя по всему, экипаж выводит самолет из глубокого крена, но лайнер уходит в пике и набирает скорость. Перегрузка достигает 4,6 единиц - примерно столько же испытывают космонавты при спуске на Землю. Кудринский пытается сесть за штурвал, но в условиях перегрузок Эльдар не может встать с кресла.
Через 30 секунд самолет входит в «штопор», начинается отвесное пикирование. После нескольких попыток Кудринский наконец-то занимает свое место. (Комиссия расследователей полагает, что в момент «штопора» экипаж еще мог вывести самолет на управляемые режимы полета.)
Полный газ! - кричит Пискарев.
Дал газ! - отвечает Кудринский.
Скорость большая очень! Убери газы! Потихонечку!
Сейчас выйдем! Все нормально! Потихоньку, блин!
В 0:58 самолет сталкивается с землей в окрестностях села Малый Майзас. Лайнер полностью разрушается, начинается пожар.
Расшифровка черных ящиков:
Что нарушили пилоты самолета?
По мнению комиссии, командир Кудринский покинул рабочее место и посадил за штурвал 15-летнего сына Эльдара, не имеющего соответствующих прав и квалификации.
Согласно НПП ГА-85 (наставление по производству полетов в гражданской авиации), «командиру разрешается покидать рабочее место при благоприятных условиях полета». В этом случае управление самолетом ложится на второго пилота. Комиссия расследователей называет действия командира Кудринского «полной беспечностью и следствием низкой дисциплины».
Другое нарушение: Эльдар Кудринский и второй пилот Пискарев действовали против автопилота - в итоге система перестала отвечать за состояние крена самолета. Вероятно, факт расцепления автопилота не был замечен экипажем из-за отсутствия предупреждающей сигнализации в кабине. Не исключено, что второй пилот и КВС Кудринский не успели среагировать на внезапный переход в ручной режим управления.
Экипаж поздно заметил наклон - самолет начал падать. Комиссия по расследованию авиакатастрофы называет действия пилота Пискарева «неадекватными и неэффективными», поскольку он не отключил автопилот в критической ситуации. В руководстве по эксплуатации Airbus A310 указано, что работа против автопилота является «ненормальной процедурой».
Также Пискарев не мог выровнять самолет, потому что сын Кудринского Эльдар находился за вторым штурвалом.
«Ведь детей за штурвал сажали и раньше. По сути, ничего страшного нет, если пацан посидит в пилотском кресле, пока лайнером управляет автопилот. Вопрос в другом: а что делал “напарник” счастливого отца, пока тот занимался с сыном?» - вспоминал спустя семь лет после аварии Владимир Кофман, тогда председатель комиссии по расследованию авиакатастроф МАКа.
Первые версии после крушения. Зачем приезжал новокузнецкий ОМОН?
О крушении лайнера стало известно только через два часа после катастрофы - после того, как экипаж перестал отвечать на запросы наземных служб. Местный житель сообщил о горящих обломках самолета в лесу. Из поселка Малый Майзас выдвинулась группа полицейских на оцепление территории.
Поисковый вертолет сразу обнаружил сильный пожар, но не смог сесть из-за горно-лесной местности и плохой видимости. Спасатели долго не могли подступиться к месту крушения: лишь к полудню 23 марта удалось проложить санную дорогу, когда, по сути, спасать уже было некого. В течение трех суток 238 человек вели аварийные работы, занимались поиском и эвакуацией тел.
Журналист Василий Горбунов, прилетевший вместе со спасателями, вспоминал о сильнейшем запахе керосина и осколках самолета, разбросанных на полкилометра. Два из трех «черных ящиков» были серьезно деформированы.
«Похоже, самолет буквально разбился вдребезги. Почти все, что осталось от людей, сильно вдавлено в снег. Повсюду разбросаны баночки с пивом, сумки, шмотки, доллары», - рассказывал Горбунов в книге Игоря Муромова.
На месте крушения были обнаружены драгоценности, несколько тысяч долларов, золотые украшения. Видимо, многие пассажиры аэробуса летели в Гонконг на отдых. Во время поисковой операции пришлось задействовать войска и новокузнецкий ОМОН, чтобы защитить место от мародеров.
Первое время сотрудники Минтранспорта и МинЧС высказывали версии о теракте, мгновенной разгерметизации салона, произошедшей в результате взрыва или столкновения с посторонним предметом. Замначальника отдела воздушного транспорта Минтранса Юрий Кореневский отмечал, что подготовленность и профессионализм экипажа не вызывала сомнений.
«Случай был беспрецедентный, - вспоминал Владимир Кофман после проведения расследования. - У нас тогда, как говорится, не хватало ни совести, ни смелости заявить о том, что самолет погубил ребенок».
Что изменилось после расследования?
Расследование катастрофы закончилось в марте 1995 года, эксперты выявили ряд недостатков в области гражданской авиации. Выяснилось, что в России не было документа, регулирующего прием иностранных самолетов для эксплуатации. Соответствующий приказ был принят только в 2003 году.
Падение лайнера негативно сказалось на имидже «Аэрофлота». По итогам первого полугодия 1994 года, авиакомпания потеряла около 30% потенциальных пассажиров. К 1996 году «Аэрофлот» выплатил компенсации (минимальный размер - 20 тысяч долларов) 80% родственников жертв. Остальных родственников размер выплат не устроил, они обратились в суд.
Как замечают эксперты-расследователи, у экипажа рейса Москва - Гонконг не было соответствующей подготовки, чтобы вывести самолет из «штопора». В 1999 году «Аэрофлот» и консорциум Airbus Industrie запустили первый в России тренажер для пилотов лайнера A310. На нем можно было смоделировать ситуацию, в которую попал лайнер, разбившийся под Междуреченском.
В 2015 году Росавиация наказала «Саратовские авиалинии» за «грубейшее несоблюдение» правил безопасности: в кабине пилотов летела знакомая гендиректора авиакомпании, не являющаяся членом экипажа. Женщину допустили на борт под формулировкой «служебный пассажир». «Саратовским авиалиниям» ограничили полеты по международным направлениям.
Подготовил Егор Фёдоров
Авиакатастрофа рейса SU593 произошла 22 марта 1994 года под Междуреченском в Кемеровской области. В результате падения самолета A310 авиакомпании «Аэрофлот» погибли все 75 человек, находившиеся на борту.
Главной причиной катастрофы была недопустимая ситуация, при которой командир воздушного судна посадил за штурвал авиалайнера своего пятнадцатилетнего сына, чьи непредумышленные действия привели к частичному отключению автопилота. Второстепенными причинами были недокументированное поведение автопилота, и отсутствие, на тот момент, в программе подготовки экипажа правил принятия решений в подобных ситуациях.
Катастрофа
Рейс 593 выполнялся на самолете Airbus A310-304 (бортовой номер F-OGQS) из московского аэропорта Шереметьево в Гонконг. Командир экипажа Ярослав Кудринский взял на борт двоих своих детей - дочь Яну и сына Эльдара. Когда самолет пролетал в районе Новокузнецка, Кудринский в нарушение устава позволил сперва дочери, а затем сыну сесть в кресло командира корабля. Это обстоятельство было проигнорировано другими членами экипажа.
Прежде чем позволить детям занять командирское кресло, Кудринский включил автопилот. Дочь командира не пыталась предпринимать никаких действий по управлению самолётом. После нее за штурвал сел сын капитана, 15-летний Эльдар Кудринский. Ребенок держался за штурвал, слегка покачивая его из стороны в сторону, что не могло привести к отключению автопилота «пересиливанием». Однако в конце концов Эльдар приложил к штурвалу усилие в 12-14 кг, что привело к частичному отключению автопилота, который перестал подавать команды на элероны, что вызвало неуправляемый крен в правую сторону. До этого данная особенность автопилота А-310 была неизвестна. Сработала световая сигнализация отключения режима, однако экипаж этого не заметил, так как конструктивной особенностью самолёта является отсутствие звуковой сигнализации отключения автопилота.
Самолет поворачивался вправо по продольной оси со скоростью 1,5° в секунду, и вскоре правый крен достиг 45°, что выше допустимого предела. Это вызвало значительные положительные перегрузки (4,8 g). Когда члены экипажа заметили, что автопилот отключен, они попытались вновь занять свои места. Второму пилоту это не составило труда, так как его кресло находится справа в кабине, и самолет был накренен вправо. Командир же долго не мог попасть в свое кресло из-за сильной перегрузки и большого угла крена.
Тем временем крен достиг уже 90°, и самолет начал терять высоту. С целью не допустить дальнейшего снижения, автопилот (выключен был только автомат крена) увеличил угол тангажа до такой степени, что самолет стал быстро терять скорость и перешел в сваливание. Второй пилот полностью отключил автомат и сумел вывести самолет из сваливания путем опускания носа. Перегрузка уменьшилась, и командир наконец добрался до своего места. Теперь самолет быстро набирал скорость и стремительно терял высоту. Экипаж уменьшил режим работы двигателей и потянул штурвал на себя до предела, но запаса высоты не хватило, и через 2 минуты 6 секунд после входа в штопор самолет рухнул в лес в нескольких километрах к юго-западу от Междуреченска.
Расшифровка переговоров
Второй пилот: Новосибирск, "Аэрофлот", 593-й проходим вашу точку на эшелоне 10 100.
Командир: Ну, Яна, будешь пилотировать?
Яна (сидит в кресле командира корабля): Нет!
Командир: На кнопки не нажимай. Вот эту красную не трогай!..
Яна: Пап, а это можно крутить?
Командир: Новокузнецк слева видишь?
Яна: Мы так низко летим?
Командир: Десять тысяч сто метров.
Яна: Это много, да?
Командир: Много...
Яна пытается покинуть кресло.
Командир: Подожди, не торопись...
Яна: Я и так осторожно...
Появляется сын командира корабля Эльдар. Садится в кресло первого пилота.
Эльдар: Это крутить можно?
Командир: Да! Если крутить влево, куда самолет пойдет?
Эльдар: Влево!
Командир: Поворачивай! Влево крути!
Эльдар: Здорово!
Командир: Влево идет самолет?
Эльдар: Идет.
Проходит несколько минут.
Эльдар: А чего это он поворачивается?
Командир: Сам поворачивается?
Командир: Держи штурвал!
Пилот: Скорость!
Командир: Влево крути! Влево! Вправо! Влево! Земля вот! Эльдар, выходи!
Вылезай, Эльдар! Выходи! Выходи! Выходи! Выходи! Выходи, говорю! Полный газ!
Пилот: Дал газ!
Командир: Полный газ!
Пилот: Дал!
Командир: Газ полный!
Пилот: Скорость большая очень!
Командир: Так! Выходим! Вправо! Вправо ножку!
Командир: Убери газы!
Пилот: Прибрал!
Командир: Потихо-о-о-нечку!
Пилот: Б..., опять!
Командир: Сейчас выйдем! Все нормально!
Командир: Потихоньку, говорю!
Конец записи.
Аудиозапись переговоров